上至已去世老人下至青少年均“患”腦中風(fēng)，近日發(fā)生在山東單縣崔口村的騙保事件令人瞠目結(jié)舌。上述事件并非偶發(fā)，醫(yī)保騙保事件因何層出不窮?為守住老百姓的“救命錢”，又應(yīng)當(dāng)采取哪些措施?中國商報記者對此進(jìn)行了采訪。

騙術(shù)花樣翻新

今年9月，國家醫(yī)保局公布了2021年第五期典型案件，共曝光了十家醫(yī)院分別通過不合理用藥、不合理收費(fèi)串換診療項(xiàng)目、過度治療以及假住院等方式違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的行為。

事實(shí)上，今年以來，國家醫(yī)保局已分批曝光了共計(jì)49起騙保案例。記者在查閱被曝光的多起案件后發(fā)現(xiàn)，以免費(fèi)體檢為由誘導(dǎo)住院通常是醫(yī)院騙保的第一步，隨后騙保人會通過過度檢查、小病大治等過度治療方式套取患者的醫(yī)保基金。

中國商報記者通過查詢進(jìn)一步了解到，在參保人參與的騙保事件中，受雇住院伙同醫(yī)院騙保、騙取本不應(yīng)由醫(yī)保支付的報銷費(fèi)用、將醫(yī)保卡交由他人冒名頂用是騙保常用手段。在國家醫(yī)保局公布的2021年第二期典型案件中，山西省臨汾市鄉(xiāng)寧縣參保人劉某某冒用同村參保居民蘇某某醫(yī)保卡在鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院就醫(yī)報銷醫(yī)療費(fèi)16.8萬余元。安徽省潛山市參保人肖某某因交通事故受傷入院治療，獲得該事故責(zé)任方支付的交通事故賠償款之后，其子涉嫌以非法占有醫(yī)保資金為目的，故意編造隱瞞事實(shí)，虛假填報《參保人員受傷情況表》，騙取醫(yī)保資金3萬余元。

而多數(shù)人不了解的是，冒用他人醫(yī)保卡或?qū)⑨t(yī)保卡借與他人的行為，都會給醫(yī)保卡所有人的就醫(yī)埋下隱患。“醫(yī)院通過掛床、冒名頂替等手段騙取醫(yī)保基金，這種行為不僅使國家利益蒙受損失，也讓真正需要治療的病人因醫(yī)保卡被空掛不能入住其他醫(yī)院或購買保險。” 四川省宣漢縣公安局局長陳剛曾對此表示。

醫(yī)保騙保緣何屢禁不止

“騙保事件層出不窮，可以歸結(jié)為三方面的原因：首先是信息不對稱。醫(yī)保結(jié)算部門與診療部門、藥品器械銷售單位的信息不對稱、不一致或滯后以致犯罪分子有機(jī)可趁乘。其次是有醫(yī)療及藥品器械銷售部門故意為之，利用醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，編造非醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)與藥品器械供給。最后是利益驅(qū)使醫(yī)保參保者與有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合騙保。”四川天府健康產(chǎn)業(yè)研究院首席專家孟立聯(lián)對中國商報記者表示。

而多家醫(yī)院頻頻跨越法律紅線的背后是巨大經(jīng)濟(jì)利益的誘惑。東北地區(qū)一位不愿具名的醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院主任醫(yī)師告訴中國商報記者，以住院為例，醫(yī)保結(jié)算部門會將病人住院費(fèi)用的醫(yī)保報銷額度劃撥給醫(yī)院，當(dāng)住院的病人較少時，一些心懷鬼胎的醫(yī)院就產(chǎn)生了“國家的錢不花白不花”的心理，雇人住院騙保。

“從已披露的案例來看，住院通常要花費(fèi)幾千元，而雇人住院的費(fèi)用一般僅為幾百元，短時間就可牟取暴利，所以一些醫(yī)院將醫(yī)保基金當(dāng)成了搖錢樹，即使有關(guān)部門嚴(yán)抓嚴(yán)打，依然鋌而走險。從參保人的角度出發(fā)，受雇者多為老人和文化水平不高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民，對相關(guān)法律不了解，所以在利益的驅(qū)使下變成了‘幫兇’。”上述主任醫(yī)師說道。

國家向不法行為“亮劍”

對于屢禁不止的騙保事件，國家醫(yī)保局重拳出擊，連續(xù)三年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動。僅在今年1-8月，全國就共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)51.66萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)21.15萬家，追回醫(yī)保基金及違約金88.84億元，共查處假病人、假病情、假票據(jù)的“三假”案件2637起，追回醫(yī)保基金及違約金9357萬元。

在加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管法制體系建設(shè)方面，自今年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將為促進(jìn)醫(yī)保基金的安全有效使用打下堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)。“條例的發(fā)布將有力提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。”國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對此表示。

對于醫(yī)保騙保不法行為的治理，上海交通大學(xué)衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所所長李元欣認(rèn)為，相應(yīng)的監(jiān)督管理體制機(jī)制需要不斷完善，也要不斷增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等主體的責(zé)任。

“綜合治理騙保問題需采取綜合措施來統(tǒng)籌解決、系統(tǒng)解決。單方面舉措雖有效果，但難以從根本上起到防范乃至杜絕的作用。建議首先加快醫(yī)保管理的信息化、醫(yī)療服務(wù)與藥品器械供給全流程信息化建設(shè)。這就需要一個完整的醫(yī)保信息化管理平臺，而不僅僅是一個結(jié)算平臺。其次是加大對騙保行為的打擊力度，取消定點(diǎn)資格是一方面，加大懲處力度也必不可少。建議對發(fā)生兩次騙保行為的醫(yī)院，取消其再獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格。對醫(yī)保參保人的騙保行為也應(yīng)采取一定的限制措施，使他們不僅無法獲利，還要承擔(dān)嚴(yán)重后果。最后，要加大醫(yī)保資金的宣傳力度，在全社會樹立起醫(yī)保資金是救命錢的觀念。”孟立聯(lián)說道。(記者 王彤旭)